动静脉内瘘闭塞原因分析及护理

动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，其功能状态直接影响血液透析的质量，如何能更长久地使用动静脉内瘘，避免内瘘闭塞一直是临床医生和护理工作者关注的问题。找出发生闭塞的原因，探讨预防内瘘闭塞的护理对策。

1 动静脉内瘘闭塞的原因分析

   动静脉内瘘是指邻近动静脉通过外科手术吻合起来的血流通道，其创伤小，使用时间长，感染率低，是目前维持性血液透析患者最安全的血管通路。但是在使用过程中由于各种原因发生内瘘闭塞。有文献报道内瘘在使用的最初1年，约有30％的患者内瘘会发生阻塞。本研究也表明发生内瘘阻塞以最初1年多见，闭塞发生率为52.63％。有报道内瘘在使用的早期发生闭塞的原因与内瘘的“成熟不良”有关，如所选择的血管条件太差、静脉太细、血管硬化、糖尿病血管病变、手术时动静脉对位不良、血管扭曲成角、拔针后过度压迫、患者的低血压状态等。动静脉内瘘手术后形成的动静脉内瘘的质量对于内瘘使用过程中血流量及内瘘使用寿命有非常关键的影响。内瘘的血流量应适当，有资料表明动静脉分流量大于1000ml/分钟时，易并发心衰，如内瘘吻合口狭窄，则存在血流量不足及容易引起内瘘闭塞的可能性，故动静脉内瘘术的操作应为影响内瘘的重要因素之一。　

2 内瘘闭塞的处理及结果 　　

   内瘘闭塞发生6h之内者，用尿激酶1支25万u，用生理盐水12.5ml，即2万U／ml，连接7号静脉针，穿刺点选择血管瘘的动脉侧，针尖朝向吻合口，使药物顺血流方向进血栓处，确认穿刺成功后，用微量泵缓慢注射。曾有报道部分患者有效。

3　护理措施 　　 　

　 2.1　术前准备 　　对于可能行内瘘手术的患者，应注意保护其肢体静脉，特别是头静脉应当尽量避免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管。应选用质地柔软、通畅、管径较大的静脉，这样才能保证造瘘的成功率，保证内瘘使用寿命，对于头静脉很细者，可让患者每天用热水泡手，使静脉扩张充盈，增加动静脉内瘘的成功率。 　　 　

　 2.2　术后护理 　　术后用绷带抬高造瘘肢体，促进静脉回流，敷料不能包扎过紧，注意敷料有无渗血、渗液，经常用听诊器听诊有无血管杂音，用手触摸有无震颤，发现异常及时报告医生处理。禁止在造瘘侧肢体测血压、静脉穿刺、输液输血。避免压迫、提重物、戴手表。术后4～5d，如果伤口没有问题，可做握拳、腕部运动进行局部锻炼，或手握橡皮球挤压，增加血流量，促进内瘘成熟。 　　 　　

     2.3　内瘘穿刺的护理 　　内瘘应当在成熟、术后4周以上才能使用，穿刺时严格遵守无菌操作原则。刚开始使用的内瘘，应由有经验穿刺技术好的护士进行穿刺，避免血管损伤。根据患者的年龄、血管条件选择不同角度及穿刺方法。避免在同一点反复穿刺，交替使用每一穿刺点，以减少皮肤及血管壁的瘢痕。首先采用绳梯法，其次纽扣法，切忌定点法。对于血管特殊的患者，应专人穿刺。因同一操作者对血管走向、针眼的位置比较熟悉，穿刺成功率高，使血管损伤减少到最小程度。透析过程中严密观察病情，发现低血压及时处理。

     2.4　拔针护理 　　透析结束时，用碘酒、酒精棉签消毒针眼，贴上创口贴，左手持一块7cm×5cm无菌纱布叠成2cm×1.8cmX1cm的纱布卷放在针眼上，右手持针拔针，左手大拇指压在纱布卷上压迫穿刺点，压力以不出血且能触及血管震颤为宜，然后用3条纱布成*型固定纱布卷继续按压，每隔10min取下1条胶布，30min取完，留下创口贴即可。创口贴既能止血，又能保护穿刺点，预防感染。 　　 　　

     2.5　对患者及家属的健康教育 　　内瘘仅为血透用，不能静脉注射、输液输血。内瘘侧肢体不能负重，不能测血压。睡觉时不可将瘘侧上臂枕在头下睡觉，以防止血液循环受阻造成内瘘闭塞。每天及出现低血压眩晕后应触摸内瘘搏动及震颧，如果发现内瘘震颤杂音改变应及时报告医生。 　　 　　

4　讨论 　　 　　

      精心护理和提高患者的自我保护意识能够减少内瘘闭塞并发症的发生。术后的内瘘，应在术后4～8周成熟后方可使用。穿刺时严格执行无菌操作，防止医源性感染。透析结束后，适当的压力和时间压迫是保护好内瘘，延长使用寿命的前提条件。适当的抗凝治疗是预防内瘘发生阻塞最有效安全的方法。其次是透析过程中，必须密切观察生命体征的变化，特别是血压，如发现低血压，立即处理，输入生理盐水100～200ml，或静脉注射50％葡萄糖40ml，如有糖尿病，静脉注射3％氯化钠20～40ml。定期调整患者的干体重，避免超滤后体重低于干体重，减少透析中的不良反应。另外，提高患者的自我保护意识也很重要，有患者背小孩用内瘘侧手臂托住，长时间受压引起闭塞。有将内瘘侧手臂枕在头下睡觉引起闭塞，有透析后纱布卷压迫时间超过3h，怕出血，以为压得时间越长越好。有患者发现内瘘摸不到震颤不知道及时来医院，要等到下次透析才来医院处理，错过了最佳的处理时机。因此，透析后适当的压力和时间压迫、抗凝治疗、预防低血压、改善患者营养状态、患者的健康教育、内瘘侧禁止输液、穿刺注射、测血压，禁止枕在头下睡觉等都是预防内瘘发生闭塞的重要措施。