血透患者中心静脉短期、长期和特殊部位置管技

血液净化中心主任 李强

南京博大肾科医院  李强   霍桂茹  邢春梅

指导老师：王钢  210014

【摘要】

   目的  总结中心静脉置管在维持性血液透析患者中的技术操作及应用体会。

   方法  对2008年1月至0015年10月间我中心进行的560例中心静脉短期、长期和特殊部位置管手术过程及并发症进行分析，结合临床实际应用对导管功能，感染、血栓等并发症的发生和处理进行观察和分析。

   结果  置管成功率100%，血流量220~250ml/min，导管感染5例，最长留置时间85个月，仍在正常使用中。结论  中心静脉置管具有简便、安全、血流量充分的优点，长期静脉留置导管为不能建立自体内瘘的血透患者提供了长期性血管通路。

   1、一般资料：我中心2008年1月至2015年10月共进行中心静脉置管560例，其中临时静脉置管525例，长期静脉置管35例，采用Seldinger技术穿刺置管，成功率100%，透析平均血流量220±50ml/min，置管过程中发生局部血肿18例，发生率3.2%，局部渗血26例，发生率4.6%，导管功能障碍5例，发生率0.8%。

   2、置管部位选择 中心静脉置管常用的部位有颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉，多穿刺右侧，较少选择的部位为颈外静脉、锁骨上静脉、左侧颈内、股、锁骨下静脉。

   3、置管操作体会：

  ① 患者体位：穿刺右颈内静脉时，需使患者头转向左侧以充分暴露右颈内静脉。穿刺时进针角度应为25～40°，经胸锁乳突肌前缘进针时，进针方向应指向右侧乳头，可避免损伤喉返神经。

  ② 锁骨下静脉穿刺把穿刺点改为锁骨中点下缘2cm，并偏外1cm，这样可避免第一肋骨与锁骨之间的夹角过小而出现误穿动脉的情况；把原来针尖指向改为斜向胸锁关节与甲状软骨下缘连线中点，穿刺针与胸壁夹角为30°，穿刺针进入锁骨下后把针栓往下压，使针尖向上，并紧贴锁骨下行进，可避免穿破胸膜及肺尖而出现气胸。

   ③长期静脉置管首选右颈内静脉，操作时要使导管隧道段与穿刺点的角度为钝角，穿刺点处皮下组织要充分松解，这样可避免导管出现折叠现象，影响血流量。长期静脉置管第二选择部位为锁骨上静脉和锁骨下静脉。另外，笔者认为在建立皮下隧道时无需在隧道内进行钝性分离，只需在穿刺点及出口处进行皮下组织分离即可。我中心所做35例患者未行隧道内钝性分离，均经隧道器顺利带出导管，隧道内出血率明显下降。

4、置管使用体会

   ①导管留置过程中主要并发症为感染和导管通路功能障碍。导管功能障碍包括血栓形成、隧道打折、导管外鞘形成、血管狭窄［1］，据相关报道，导管相关感染发生率为26%，是造成导管失功能和患者住院的主要原因，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、肠球菌［2］.临场操作中我院分别对临时、长期置管感染的预防和治疗制定了操作规范；对置管血流量不足、血栓形成等也制定了常规和特殊情况处理规范。

   ②临床操作中，我院对置管患者特别是长期静脉置管患者，用庆大霉素2ml+肝素原液2ml，于动静脉管腔内各注射2ml，每月2次连续使用以预防感染，观察至今，共5例发生导管相关感染，发生率14%，远低于其他相关报道发生率。

   ③对于导管内血栓形成致导管血流不畅，我院临床操作中用尿激酶10万U+浓肝素2ml封管，保留30～60min，均能使导管通畅，高凝患者可用尿激酶按导管容量封管，可显著降低导管血栓的发生。我中心35例患者经上述方法操作，均未发生导管堵塞。

   ④透析过程中血流量不足时，可协助患者变换体位，或轻轻按压、转动在皮下固定的部分导管，常可恢复导管血流量［3］.

   5、特殊部位静脉置管

   2014年8月～2015年10月我中心针对各常规部位均已插过导管无法再插管的患者选择了在右锁骨下静脉行长期置管5例，均取得成功并透析至今。

  6、讨论

   中心静脉置管是血透患者的一种良好的血管通路。临时性和长期性静脉置管均能获得满意的血流量，使血透患者达到充分透析。临时性置管可即做即用，但留置时间短，适用于急危重症血透患者或内瘘成熟前的暂时性血透。长期静脉置管不易感染，不影响患者活动，可长期使用，对自身血管条件差，内瘘多次闭塞，不能耐受内瘘的患者有巨大的优势。感染和栓塞是导致中心静脉置管功能丧失的主要原因。定期用抗生素封管对预防感染效果明显。尿激酶封管对预防血栓形成也有很好的效果。部分患者可进行原部位长期置管的换管。对于常规部位已不能再置管的患者，特殊部位置管也日益增多。

参考文献

周静．血透患者中心静脉置管导管相关性感染的分析［J］.江西医学院学报.2004,44（6）：47～48.

詹丽荣，夏中元，夏芳，刘先义.血透患者永久性中心静脉置管想关并发症的临床分析［J］。中国医药导刊。2011,13（4）：713～715．

刘升凤，任冰，徐斌．股静脉长期留置导管在维持性血液透析中的应用［J］．现代中西医结合杂志．2010,19（36）：4769～4770.