妊娠与肾脏病
妊娠肿胀临证经验
来源：未知 作者：admin 时间：2015-10-28 02:54
| 1.由于妇女妊娠期常常出现肾脏生理变化，妊娠前应注意排除有无肾脏疾病，掌握允许妊娠条件及中止妊娠条件。对原有肾脏病病史者，必须严格掌握肾脏病患者允许妊娠的条件，即经治疗病情稳定2年以上，肾活检病理类型属于微小病变型、早期膜性肾病或轻度系膜增生性肾炎，没有明显的小管间质病变和血管病变。尽管具备上述妊娠条件，但患者妊娠后仍可出现病情加重。故患者妊娠前应了解妊娠后可能出现的问题，妊娠后严密监测。32周前每2周1次，32周后每周1次就诊，注意观察尿常规、血压、肾功能和胎儿情况。如有蛋白尿增加，血压升高，应卧床休息，如病情继续恶化，达到终止妊娠指征，则需终止妊娠。此外，产后母亲劳累及免疫反应释放，也可导致产后病情加重，故产后1～2年内仍需监测及治疗。对肾脏病患者已出现慢性肾功能不全的情况下，应严格采取避孕措施，不宜妊娠。有人对78名慢性肾功能不全妇女81次妊娠进行分析，发现有1/3新生儿发育迟缓，半数需提前结束妊娠，半数高血压恶化，超过1/3的患者产后肾功能恶化。妊娠早期出现肾功能损害者，胎儿死亡率明显高于妊娠后期出现肾功能损害者。不同病理类型其出现肾功能降低的比例不同，局灶节段肾小球硬化的妊娠者其出现肾功能降低甚至可达到49%，其中不可逆的肾功能减退达13%，如发现肾功能下降首先应注意有无可逆性因素，如尿路感染、水及电解质紊乱等，排除该类影响因素，肾功能仍呈不可逆的下降将是终止妊娠的指征。 肾脏病患者既使严格按照允许妊娠条件，在妊娠中有时也可因并发症或病情恶化需终止妊娠，其终止妊娠条件如下：①妊娠早期出现高血压，用降压药不能恢复正常。②肾功能进行性恶化，而排除尿路感染、脱水等可逆性因素。③蛋白尿显著增多，并伴高血压及肾功能损害者。 2．肾病患者妊娠期的处理 （1）妊娠前的处理：慢性肾炎患者妊娠前的中医药治疗方法同该病的常规中医药治疗。对病情稳定，达到允许妊娠条件的患者，妊娠前需停用对胎儿有影响的中西药物，并保证停用这类药物后病情依然稳定。如某些血管紧张素转换酶抑制剂可引起人类羊水过少和新生儿肾衰竭，而有报道雷公藤甲素可使精子头部明显畸变，具明显遗传毒性，并且可诱发小鼠骨髓细胞染色体出现畸变。所以在妊娠前，夫妇双方须停用这类药物。 （2）产前保健：对肾脏病患者妊娠后的产前保健及监测应从妊娠时即开始，定期复查，以便及时发现异常，早作处理。通常开始时每2周复查1次，约32周后，每周复查1次。妊娠中应严密观察：①胎儿的大小、发育及胎盘灌注情况；②母体血压、蛋白尿及肾功能情况。 （3）并发症的处理：①高血压及先兆子痫：如发现高血压或先兆子痫，应卧床休息，加强监护。尽管无需限盐，但也不可摄入过多。血压降低幅度应兼顾母子双方，既不可使血压过高导致母亲心脑血管病变，又要保证子宫胎盘的血流灌流压力。药物选择应慎重，应尽量避免使用利尿剂，因利尿剂有可能影响子宫胎盘灌注，或增加血栓形成的风险性。而许多降压药无妊娠期的使用经验，无法明确是否会对胎儿预后有影响。妊娠期高血压，可使用心痛定、肼苯哒嗪，高血压危象时可使用柳胺苄心定，如疗效不好，可用硝普钠，该类药物相对副作用小。②肾功能下降：患者妊娠期出现蛋白尿明显增多者应卧床休息，对血容量明显不足导致肾功能下降或体位性低血压病人输白蛋白可能有益。不伴高血压或肾功能不全的蛋白尿对妊娠预后影响相对较轻。③肾功能衰竭：妊娠期出现肾功能恶化应寻找并排除可逆性因素，如无可逆因素的肾功能逐渐下降，且伴有高血压者，则病变较严重，应选择择期分娩或终止妊娠。 3．妊娠肿胀的中医药运用当以安胎与治疗并举 由于肾藏精，主生殖，系胞胎，肾主宰着生长、发育、生殖、育胎的根本。肾气充盛，天癸方能注于冲任，促进生殖之精成熟。女子胞胎赖肾精以滋养，方能正常发育、生长，胎孕正常。而肾疾之人肾元受损，生精化气生血功能不足，故常可见冲任失养失固，系胞无力，蒸腾开合失司，而发生妊娠疾患。故妊娠期中医药治疗以益肾为主要原则，并根据其阴阳虚损的侧重而选择补气、滋阴、温阳、填精。因妊娠期孕妇冲任气旺，常因内热阴伤，耗伤肾气，故以气阴不足多见。治疗常以益气养阴，补肾安胎为主，可选参芪地黄汤加减。 对肾阳虚损者宜阴中求阳，尽量避免使用附子等有毒及大温大热之品，可于基本方中加仙灵脾、巴戟天、补骨脂等温肾助阳。 明末清初《傅青主女科》提出，妊娠五个月之后，出现肢体倦怠，饮食乏味，两足水肿，甚则全身皆肿，这种水肿并非湿气所致，而是脾肺气虚使然。“盖脾统血，肺主气，胎非血不萌，非气不生……苟肺衰则气馁，气馁则不能运气于皮肤矣；脾虚则血少，血少则不能运血于肢体矣。气与血两虚，脾与肺失职，所以饮食难消，精微不化，势必气血下陷，不能升举，而湿邪即乘其所虚之处，积而成浮肿症……。”因此，傅氏治疗妊娠水肿，不用利水之法，而是用加减补中益气汤“补脾之血与肺之气”，使气升水散，肿消胎安。方用人参、生黄芪、柴胡、酒当归、白术、茯苓、甘草、升麻、陈皮。“服四剂即愈，十剂不再犯。”此经验可资临床应用。 4.推荐邹氏三代专家治疗妊娠肿胀经验方药。治疗大法：益气养阴，安胎渗利。基本方药：太子参、生黄芪、炒白术、山萸肉、川断、杜仲、怀牛膝、升麻、陈皮、当归、茯苓皮、猪苓、车前子、白茅根。若恶心呕吐明显者，加半夏、竹茹、苏叶、川连、吴萸；若纳差者，加谷麦芽、焦楂曲、鸡内金；若浮肿明显者，加防己、大腹皮、玉米须，泽泻，葫芦瓢、黄蜀葵花；若蛋白尿多者，加制僵蚕、芡实、金樱子、荠菜花、鬼箭羽；若尿血多者，加小蓟、阿胶珠、侧柏叶、苎麻根；若血压高者，加豨签草、水牛角片、生牡蛎；若大便干者，加决明子、全瓜蒌、火麻仁。 |
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