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谈谈跟师邹云翔教授学习治肾医案心得体会

来源:南京博大 时间:2014-10-29 19:55 点击:

世界中医药学会联合会第七届学术年会演讲稿

谈谈跟师邹云翔教授学习治肾医案心得体会

南京博大肾科医院

王    钢

          邹云翔(1898—1988),江苏无锡人。中国著名中医学家,一级教授,全国第一批中医学博士研究生导师,从医从教从科研七十春秋,铸炼成一代名医,现、当代中医肾病学宗师。在老年病、妇科病、儿科病、疑难杂症和温热病治疗中也有独特临床经验。邹老师有一种淳厚深邃的人格光辉绵延闪耀。邹云翔学识渊博,医术高超,活人无数,誉满神州,攀称“仲景功臣”,为我国医学事业作出了杰出的贡献。

一、治疗尿毒症验案

        证候:慢性的肾脏病急性发作,最危险的时候就是尿毒症,头痛,神志昏迷,鼻衄,恶心,小溲特少,或竟全无,滴沥不下,口有尿酸气味上喷。肾功能极度减退,氮质潴留,未能排泄之故,伴有高血压症。

        处方:冬虫夏草三钱      人参   三钱             双钩藤四钱

                   枸杞子五钱          白蒺藜  四钱          生黄芪一两     

                   甘草二钱             茯苓神各二钱        怀牛膝三钱    

                   活磁石五钱          金匮肾气丸包煎四钱

        煎浓汤频频饮之,待其神清吐止,胃气不足,酌加莱菔子、炙内金,兼服紫河车。若嫌味咸难食,培干研细粉,装入糯米胶囊服之,一天约十多个,味咸现象可以挽救。

冬虫夏草治疗慢性肾功能衰竭(1955年)

        1955年邹云翔教授创建了“中国第一个中医肾脏病小组”,并于同年出版了国内首部中医肾脏病学专著《中医肾病疗法》。以上验案记载于书中第94页在国内最早记载了用冬虫夏草治疗慢性肾功能衰竭及尿毒症、肾结核的经验。

学习心得1:

        邹老师创用冬虫夏草治疗尿毒症及肾结核,据他传述是从赵海仙医案中受到启发,在二十世纪五十年代到七十年代价格不贵,十六两制一两为人民币一元八角。因知其价值者不多,运用也少。不像今天,已是超黄金之物。邹老师平时不服任何药物,但在冬季服用膏滋调养身体时必用冬虫夏草。当时邹治疗尿毒症及肾结核用冬虫夏草,病人能接受,疗效很高。

        唐容川《本草问答》云:冬虫夏草,本草多不载,今考其物,真为灵品。采虫草者,看雪中有数寸无雪处,一锄掘起,而虫草即在其中。观其能化雪,则气性纯阳;盖虫为动物,自是阳性;生于冬至,盛阳气也;夏至入土,阳中阴也;其生苗者,则是阳入阴出之象,至灵之品也。故欲补下焦之阳,则单用根;若益上焦之阴,则兼用苗;总显其冬夏二令之气化而已。

        赵恕轩《纲目拾遗》云:夏草冬虫,感阴阳二气而生,夏至一阴生,故静而为草,冬至一阳生,故动而为虫,辗转循环,非腐草为萤,陈麦化蝶,感湿热之气者可比,故入药能治诸虚百损。朱排山云:冬虫夏草,以酒浸数枚,啖之,治腰膝间痛楚,有益肾之功。现皆根苗并用,其为补肺阴纳肾阳显而易见。

用药体会

       虫草用量:每日2~5g。

       适应症:适合以肺肾虚衰为主的所有慢性肾脏病症,尤其适合于CKD2~4期患者。

       配伍:最佳配伍:西洋参、藏红花、鹿茸。

                  剂型:隔水蒸服、研粉装胶囊服用。

                  西洋参              鹿茸

                  冬虫夏草            冬虫夏草

                  藏红花(三七)

冬虫夏草服用方法

          隔水蒸服

          研粉吞服

          胶囊服用

          塞入鸭、鸽、鳖腹中蒸服

学习心得2:

        邹老师在1955年就提出:“各种慢性肾脏病患,在中医说来,无此详尽的分类,照这样的分类证侯,都包括在肾脏内伤中,有严重的病症,则要称之为“肾劳”。并提出治疗肾劳大法:“补益肾元,渗利泄浊。” 依据:1、《内经》:“治病必求于本,本者,致病之由也”。张景岳:“凡治病者,在必求于本,或本于阴,或本于阳,求得其利,然后可以施治。”2、明·虞传《医学正传》:“肾元盛则寿延,肾元衰则寿夭。”

代表方:

          古方:金匮肾气丸、全鹿丸

          经验方:保肾甲、乙丸

          开发补肾泄浊新药:参乌益肾丸

学习心得3:

        邹老善用血肉有精之品紫河车等强肾填髓以养血坚骨,治疗“肾劳”、“肾性贫血”、“肾性骨病”。并介绍用糯米胶囊装紫河车粉服用方法。

        ①益肾阴补肾阳与填肾精结合。

        ②养阴填精又常与补气结合。

         ③填精药与补肾坚骨和活血通络之品相结合。

二、抢救尿毒症验案(通腑解毒法)

        证候:尿毒症大便不畅或便秘,腹胀,烦躁,唇干,舌苔黄或白垢腻,泛呕。 

        处方:大黄、附子、甘草。

        另书中记载最近治疗另一例严重尿中毒患者,用此法而获效转机,先后共服大黄半斤、附子十两。

用药体会

        大黄用量:以病人服药后每日1~3次左右大便为最佳剂量。 

        大黄配伍:黄芪、党参配大黄,益中补气导浊;

                          当归、桃仁配大黄,养血活血导浊;

                          枳实、槟榔配大黄,疏滞通腑导浊;

                          菟丝子、首乌配大黄:补益肾元导浊;

        大黄炮制;久用以制大黄,短期快速通便用生军或制军增量。

        用药途径:口服、灌肠、静滴。

学习心得1:

        此方源于张仲景的大黄附子汤,是典型的寒热配伍,大黄苦寒佐剂附子刚燥之性,寒热并用,温通并行,辛开苦降相辅相成,非温不能散其寒,非下不能去其实,附子配伍大黄,温通兼施共下寒实。因脾肾阳虚,本虚标实,中夹宿滞与湿邪搏结,胃失下行通达之机,腑气内闭,阳气不运,故以大黄、甘草以缓下,附子以温阳化湿,取其温通之功,故亦可称为温通导浊法。

        1959年邹云翔教授带领肾脏病研究组最早运用大黄抢救尿毒症,并出版专著《严重尿中毒中医治疗一得》,并在1961年发表论文于中医杂志,为我国用大黄抢救尿毒症奠定基础。

学习心得2:

        附子是他老人家常用的温阳补肾药物,认为附子乃药中四维,补虚泻实之良药,对阳虚寒盛之严重水肿少之不得,并在临床根据辨证,将附子与其它药合理配伍,相得益彰,常用的附子配伍药对有:附子配干姜,温经散寒;附子配熟地,阴阳双补;附子配川连,协调阴阳;附子配大黄,温阳泄浊;附子配水蛭,温阳祛瘀;附子配黄芪,温阳补气;附子配紫河车,温阳补味。关于附子用量,从八分到三两不等,煎煮时间以煮开后1~2小时为宜。

三、治疗肾病综合征、慢性肾炎验案

        病案:戈宝权(中国著名外国文学研究家、翻译家),1943年初就诊。

        证候:周身浮肿,胸水腹水、尿少、脉细沉,但尺脉有根。

        治法:治用防己黄芪汤合五皮饮复方饮之,其中又融合王清任活血化瘀的药物。

        处方:生黄芪四两          青防风一钱五分         防己一钱五分

                   白术三钱              茯苓皮五钱                大腹皮一钱五分         

                   陈皮一钱五分       生姜皮八分                 炙桂枝三钱  

                   熟附子二钱           桃仁三钱                    红花   八分

学习心得1:

        邹老治疗慢性肾炎总则:“各种慢性肾炎,中医治法都用补气养血化瘀温肾的整体根本治疗。1956年邹老在《中医杂志》介绍了用活血化瘀法经验病案,并提出药物用鲍鱼、桃仁、红花、怀牛膝、三七治疗有效。1971年邹老《中华内科杂志》上介绍温肾活血、活血化瘀等四法治疗慢性肾病的经验。此为运用活血化瘀法治疗慢性肾脏病的临床与实验研究开创了先河。

用药体会

        筛选活血化瘀中药,重点对桃仁、红花、赤芍、泽兰、川芎、水红花子、水蛭的用量、配伍进行了研究。

        根据邹老提出“气分治疗无效的顽固性水肿,当从血分论治”的宝贵经验,对于临床“无瘀血证候”的缺血性肾病、难治性肾病,用温肾活血法治疗取得疗效。

        根据瘀血致肿理论开创用虫类药活血化瘀搜风通络治疗肾脏病。1987年“10种虫类药在治疗肾小球疾病中的应用”发表中医杂志,第九期31—33页。

        重点对痰瘀交阻(痰浊、痰湿、痰热与瘀血内阻)证进行了系统的证治研究,主要用于FSGS、CKDⅠ~Ⅲ期等类型。

学习心得2:

        邹老重用生黄芪治疗慢性肾炎的出处:[陆定圃冷庐医话论肿] 海宁许珊林观察精医理,官平度州时,幕友杜某之戚王某,山阴人,夏秋间忽患肿胀,自顶至踵,大倍常时,气喘声嘶,大小便不通,危在旦夕,因求观察诊之。令用生黄芪四两,糯米一酒钟,煎一大碗,用小匙逐渐呷服,服至盏许,气喘稍平,即于一时间服尽。移时小便大通,溺气更易三次,肿亦随消,惟脚面消不及半。自后仍服此方,黄芪自四两至一两,随服随减,佐以祛湿平胃之品,两月复原。

用药体会

        根据邹老理论:治肾病健脾重在补气,补气圣药乃黄芪。大剂量使用有明显降蛋白、利水作用,用生者可避免大剂量黄芪甘温生热,并且可加强利尿作用。

        生黄芪用量 15-200克。

四、药物伤肾验案

        病案:郭某,男,46岁,1977年6月20日初诊。

        证候:腰痛乏力2年。2年前因头部受伤致昏迷,清醒盾常觉头痛,某医院诊断为脑震荡,给服安乃近2片。2小时后,全身发过敏性荨麻疹,高热39℃~40.4℃,继则面目、四肢浮肿,尿检:蛋白(+++),并有红细胞、颗粒管型,某医院诊断为过敏性肾炎,经中西医治疗未愈。1977年6月20日至邹老处治疗,腰痛乏力,头昏耳鸣,心慌寐差,脉细数,苔白厚。测血压正常,尿检:蛋白(+~+++),红细胞2~4个,颗粒管型少许,脓细胞少许。药毒伤肾,肾虚络瘀,脾虚湿困。治以益肾和络,运脾化湿。

       处方:制苍术4.5g      生苡仁9g       云茯苓9g    

                  炒山药l2g        潞党参15g      十大功劳叶30g

                  熟附片4.5g      炒桃仁9g        杜红花9g     

                 半枝莲15g

学习心得:

        本例虽为药物伤肾之肾炎,但主要症状表现为肾虚络脉瘀阻,脾虚湿蕴不化,故仍经益肾和络,运脾化湿治疗,而取得较好疗效。

        邹老预防药物伤肾理论:有些药物是能损伤肾气的。临床中经常遇到一些肾炎是完全由药物损伤肾气而造成的。有些患者本身肾气不足,加上药物的损伤,而促进了肾炎的发生。因此,我们要掌握肾的生理、病理和药物的性能特点,正确使用药物,对凡有损伤肾气者,应尽量少用和避免使用。

用药体会

    邹老在临证中维护肾气措施:

       1、辨证中配伍益肾之品,如川断、寄生、杜仲、怀牛膝、山萸肉、仙灵脾、菟丝子、首乌、枸杞子、地黄等。

       2、注意扶正补气健脾常配伍玉屏风散、参苓白术丸。

       3、忌用伤害肾气及剋伐肾气方药,若非用不可,时间宜短,剂量要小,注意配伍,如黄柏配肉桂,川连配茱萸,雷公藤配黄芪,大黄配附子等。

五、肾病综合征、药物性库欣症验案

        病案:孙某,男,16岁,1972年6月26日就诊。

        证候:1972年2月因浮肿就医,尿检:蛋白(+++),脓细胞(+),红细胞1~3,找到颗粒管型及透明管型。3月份查胆固醇264mg%,血浆白蛋白2.7g%,球蛋白2.4g%。某医院诊断为肾病综合征,于4月20日收住院治疗。用激素治疗2个月,因激素副作用已较明显,而于6月20日出院,26日至邹老处专服中药治疗。

        处方:制苍术6g         生苡仁12g         云茯苓9g            

                  法半夏6g         陈广皮6g            合欢皮15g       

                  糯根须15g       川续断6g            红花9g        

                  白蒺藜9g         越鞠丸12g

        加减:气短加用太子参、黄芪、潞党参、大枣;贫血加当归、白芍、枸杞子、磁石、全鹿丸;口干加天花粉、川石斛、沙参、玄参、生地;纳少便稀加炒山药、芡实;腰痛明显加功劳叶;尿检示红细胞(++)时加白茅根、西血珀、旱墨莲、女贞子。

        腰腹胀痛,头痛不舒,脱发汗多,形体肥胖,周身浮肿,尿量减少,脉弦,苔腻。

学习心得:邹老创新运用“疏滞泄浊法”治疗激素副反应证候(1981年)

        尿检:蛋白以(+++)为多,并见脓细胞、上皮细胞、红细胞,颗粒管型少许。气血痰湿郁滞,宗疏泄法治疗。

        在20世纪60~70年代治疗肾炎用激素制剂者很多,对激素治疗不敏感,但副作用明显而出现药物柯兴氏综合征等表现者,临床亦很多。邹老认为:此类患者仍由药物引起体内升降出入功能紊乱所致,当升者不升,降者不降,出者不出,入者不入,气血精微变为湿浊痰瘀,阻于脏腑肌腠而成,在临床上创用“疏肝泄浊”之法,疏其气血,泄其湿浊痰瘀,使气机之升降出入生理功能得以恢复而病可痊愈。

用药体会

         针对肾病综合征激素依赖患者,邹老常在上方基础上加减:

         1、阴虚湿热:生地、地骨皮、功劳叶、稽豆衣、虎杖、蜀羊泉。

         2、热毒炽盛:野菊花、青叶胆、半枝莲、蛇舌草、紫荆皮、雷公藤。

         3、气阳不足:生黄芪、防风、炒白术、桂枝、肉桂、附片。

六、慢性肾盂肾炎急性发作(湿热下注)验案

        病案: 臧某,女,29岁,工人。

        证候:患者于4年前曾患尿频急痛、腰痛,某医院疑为“肾盂肾炎”,使用呋喃呾啶和青霉素、链霉素等,症状消失。1972年3月上旬又出现与上次相似的证候,同时发热,尿赤如浓茶,在某医院用呋喃咀啶及中药等不效。尿检有大量脓细胞,尿培养为大肠杆菌,计数每毫升10万以上,乃于1972年3月18日由急诊室收住院治疗。高热39.7℃,恶寒,腰痛如折,尿频尿急尿痛,尿色如浓茶,头昏,面部微浮,恶心欲吐,不能饮食已3天,脉象细数,苔薄白腻。产后(生产4个月)体虚,湿热下注。拟方从独活寄生汤意治之。

        处方:炒独活4.5g     桑寄生15g          十大功劳叶15g   

                   川断肉12g      稽豆衣159          茅芦根各60g    

                   佛手片9g          法半夏9g            蚕茯苓129      

                   车前子(包煎)12g     滋肾丸(包煎)12g

 学习心得:

         邹老认为,肾为至阴之脏。治疗慢性肾盂肾炎,寒凉药物特别是苦寒之剂宜慎用,清利之剂亦不宜过用,以防损伤肾气。就是在急性发作期,出现湿热下注标象,亦不宜纯用苦寒清利之剂。本例西医确诊为慢性肾盂肾炎急性发作期。邹老认证为产后体虚,肾气不足,而湿热之邪乘袭所致,治以独活寄生汤意,而不泥其方,用独活、桑寄生、川断肉强肾和络;知母、黄柏、十大功劳叶、稽豆衣、车前子、芦根、茅根清利湿热;肉桂反佐知母、黄柏,且助膀胱之气化;佛手、法半夏、云茯苓和中运脾,标本兼顾,虚实并调,疗效满意。

用药体会

         邹老对肾盂肾炎强调辨证论治,反对见热清热、见炎消炎,主要大法如下:

         1、肾阳不足:治拟温肾助阳,祛寒利湿,方宗干金独活寄生汤意合东垣滋肾通关丸为主。

         2、肾阴不足:治拟益肾毓阴,壮水制阳,祛风利湿,方宗赵蕺庵百合固金汤意合滋肾通关丸。

         3、脾肾两虚:治拟补气健脾,温阳益肾,祛风利湿。方宗缪仲淳资生健脾汤意合东垣滋肾通关丸。

         4、肺脾肾三脏阴阳俱虚:治拟补肺益肾,健运脾气,佐以祛风利湿。方宗罗谦甫黄芪鳖甲散意合东垣滋肾通关丸。

七、治疗糖尿病(消渴)验案

        病案:刘某,男,58岁,干部,1977年3月4日初诊。

        证候:患者因明显消瘦3个多月,伴口渴多饮,小溲量多,而于1977年2月23日住某医院治疗。经检查,3个月内体重下降12kg(原67.5kg,入院时55. 5kg)。空腹血糖364mg%,空腹尿糖(+++~++++),尿酮阴性,24小时尿量2500ml,尿糖定量95~179g(3月1日尿糖定量为179g,24小时尿量3225ml)。诊断为糖尿病,于3月4日请邹老会诊。口渴多饮,小便频多,形体消瘦,面色灰黑,脉沉细而缓,舌苔淡嫩。证属肾虚下消,且阴伤及阳,治宜温阳滋肾,金匮肾气汤主之。

        处方:大熟地18g    怀山药24g     山萸肉15g         

                    粉丹皮9g      云茯苓12g      炒泽泻9g      

                    淡附片9g     骨碎补15g       肉桂粉(冲)1.2g

          邹老根据《内经》、《卫生宝鉴》《医说》以上理论联系此例,认为患者口渴多饮,小便频数量多,接近于饮一溲一之程度,乃下元虚惫,真火不足,阳不能生,犹如釜底无火,不能蒸化津液,而肾气不固,不能摄水,而致精微下注,小溲量多。面色灰黑属肾气伤败之象,脉沉细而缓,舌苔淡白,皆属阳虚火力微弱证候,辨证为下消,阴阳两虚证,选用八味丸加味,以温肾滋阴:水火并补。方中六味地黄丸滋补肾阴;肉桂、附子、骨碎补补火扶阳,如釜底加薪,补阳即可鼓肾气,可蒸水化气,生津以润上止渴,滋肾助阳,水液升降功能正常,病即自愈。

用药体会

   1、消渴治肾为主:

        赵邯郸云:“治消之法,无分上中下,先治肾为急。”邹老认为,消渴病,其症状偏重于下消者,当以金匮肾气丸加减治之,常用地黄、山萸肉、泽泻、丹皮、山药、茯苓等濡润之品,壮水之主;以小量桂、附纳于大队濡润壮水之剂中,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也。

    2、消渴阴虚燥热的治疗:

         邹老认为,燥热既胜,耗气伤津,但邪在肺胃中上二焦。《内经》云:“热淫所胜,治以咸寒,佐以甘苦”,“治渴以兰,除其陈气”,应宜辛平甘寒之剂,以清热润燥,养阴生津。常用黄芩、黄连、天花粉、石斛、玄参、生地、南北沙参等大队甘苦清淡之品,折热润燥,生津止渴。邹老有时会在用黄连或口干辨证为虚火上炎时,加入小量肉桂,引火归原、蒸水上腾,并黄连一冷一热,一阴一阳,寒热互用,而无偏胜之害,大多消渴病例可获较满意疗效。

 

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